■ 노인성 질환 의료지원 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]

무릎관절증 의료지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신청자(대리인)

성명

대상자와의 관계

연락처             (자택)                    (휴대폰)

지원대상자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

구   분

☐의료급여1종  ☐의료급여2종  ☐국민기초생활수급자(의료급여 이외)

☐차상위계층   ☐한부모가족

비  고

지원대상자 선정통보 이전 발생한 의료비는 지원 불가

접수된 서류는 반환되지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 인공관절수술지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

보건소 담당자

연락처

첨부서류

1. 진료소건서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국민기초생활수급자증명서 및 차상위계층확인서 또는 한부모가족증명서를 확인하는 것에 동의합니다.

*동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청자                   (서명 또는 인)

처리 절차

의료지원 신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		시군구 보건소		시군구 보건소

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[뒷면]
개인정보 수집 및 이용․제공 동의서
□ 동의자 성명：	□ 주민등록번호：
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조의4(노인성 질환에 대한 의료지원)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용하며, 서비스 이용 관련 공공기관 및 단체에 동 개인정보를 제공합니다.
□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강상태, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층 해당 여부, 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족 또는 같은 법 제5조의2에 따른 지원대상자 여부 ○ 관련사항：노인 인공무릎관절수술 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서)
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 노인 인공무릎관절수술 관련 상담 ○ 노인 인공무릎관절수술 시행 및 수술 지원 ○ 노인 인공무릎관절수술 사업에 대한 연구 ․ 통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 보건소, 노인의료나눔재단, 사회보장정보원 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
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년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재